同学，你好!欢迎来到大学生心理健康教育中心！ 

　　心理咨询是咨询师与来访者之间的一种专业助人服务。其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。我们希望通过知情同意的过程让你对心理咨询有更多的理解，更顺利地进入心理咨询。 

　　1.保密。 

　　咨询师对咨询所涉及的信息有保密义务。为更好的帮助来访者，相关资料可能被咨询师提交给上一级督导师进行内部专业研讨。 

　　在下面的两种情况下，咨询师不为来访者保密： 

　　（1）你出现伤害他人或自己的倾向或行为 

　　（2）你在咨询中的某些言行触犯法律 

　　    这两种情况下，中心有权告知相关部门，并采取相应措施。当然，除非非常极端的情况，否则我们不会这么做。而且在采取任何行动之前，我们会尽量与你进行协商。 

　　2.预约。咨询需提前预约，每次咨询时间为50分钟，如需继续咨询请预约。请按照预约时间前往咨询室，如果迟到不会延长时间。迟到15分钟以上，视为自动放弃，此次咨询取消。 

　　3.转介。咨询师将会在自己专业能力范围内，尽最大努力为你提供咨询服务。如果咨询师感到当前不能很好的帮助你，咨询师会建议并协助将你介绍给其他适合的咨询师或专业机构。 

　　4.督导。为确保咨询过程的安全及伦理，中心将对咨询过程进行录像。录像资料仅在将你的咨询作为材料接受上一级专业督导时使用。 

　　5.费用。本中心对在校师生提供免费的心理咨询服务。 

　　我已认真阅读并理解了《心理咨询知情同意书》，同意并接受以上条款。 

　　签名：               

　　____年____月____日